(제출서류 양식 일체)

「보호종료청소년 자립·성장 지원 및 취업연계 사업」

지 원 신 청 서

구분	지원학과		캠퍼스				컴퓨터응용기계설계학과(서울정수, 창원캠퍼스) 컴퓨터응용기계학과(서울정수, 울산캠퍼스) 전기과(서울정수, 울산캠퍼스)
1지망
2지망
성명		(남, 여)				생년월일			년 월 일
휴대전화						E-mail
주소(현 거주지)		※ 실거주지 정확히 명시
보호유형		□ 아동양육시설 □ 공동생활가정
보호시설명						보호종료연도			년도 보호종료
자립수당 지원 여부		□ 받고 있음 □ 받지 않음				타 민간 기관/ 재단의 지원 여부 (현재기준)			□ 받고 있음 □ 받지 않음
주거현황 (해당사항 O 표시)		자가		전세	월세			정부지원 (LH, SH 등)		시설 거주	기타 (직접 기재)
주거비 지출액		ex)월세: 1000/40, 전세: 7000만원, LH이자: 월13만원, 기숙사: 1학기 60만원
월 평균소득		원				월 평균 지출			원
생활비 마련방법 (해당사항 O 표시, 중복가능)		정부보조 (수급비 등)		시설 도움	후원금			장학금		아르바이트 및 회사 (직장 명 기재)	기타 (직접 기재)
기타지원 유무 (해당사항 O 표시, 중복가능)		수급자		차상위계층	시설도움			후원금		기타 (직접 기재)	없음
비 고

위와 같이 「보호종료청소년 자립·성장 지원 및 취업연계 사업」을 신청합니다.

2020년      월      일

신청자                        (인)

자 기 소 개 서

※ 가능한 구체적으로, 목적과 계획이 분명하게 드러나도록 작성 바랍니다.

1. 자기소개(본인의 성격 및 특기, 가치관 및 인생관 등)

2. 지원동기, 기대효과(지원이 필요한 이유와 지원하게 된 동기)

3. 향후 계획(대학진학 이후 계획 및 졸업 후 목표)

생활지원금(자기계발지원금) 사용 계획서

1. 목표

생활지원금 지원을 통해 이루고자 하는 바를 기술

2. 목표 달성방법

구체적 실시방법 및 계획을 기술

개인정보 수집·이용·제공 동의서

한국아동복지협회 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[보호종료청소년 자립·성장 지원 및 취업연계 사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 사업 관련 행사개최, 대상자 연계 서비스 제공 등
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전자우편, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 주거형태, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련방법, 기타지원유무, 보호유형, 보호종료연도, 자립수당 지원 여부
보유·이용 기간	[이용기간] 2020년 10월 ~ 2021년 12월 [보유기간] 2022년 1월 ~ 2025년 1월(사업 종료 후 3년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의하지 않으시는 경우, 「보호종료청소년 자립·성장 지원 및 취업연계 사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공받는 자		∙ 보호종료청소년 자립·성장 지원 및 취업연계 사업과 관계된 정부부처 및 그 산하기관 ∙ ㈜엔투비 및 사업담당자, 기부자, 선발심사위원 등 사업 관계자 ∙ 보호종료청소년 자립·성장 지원 및 취업연계 사업 관련 행사개최, 기타서비스 제공 등을 지원하는 기업 (보험회사 등) 등
제공받는 자의 이용목적		∙ 대상자 선발, 자격유지 적격 여부 판단, 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리
제공되는 개인정보 항목		1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간		[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보 주체의 동의 없이 보유하지 못함
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개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하는 경우,

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※ 한국아동복지협회 개인정보 관리 책임자 : 정채우 팀장(☎ 02-704-0811~2)

보호종료확인서

기관담당자 일반사항	성명		소속
	직위		기관연락처
신청자 일반사항	신청자 성명		생년월일
	기관명
	입소일 (위탁보호일)
	퇴소일 (위탁종료일)
위의 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2020 년 월 일 기관명 : (직인)

※ 보호종료기관, 주민센터에서 확인받아 제출하여 주시기 바랍니다.